La adaptación ante todo

Recientemente conocí a un paciente muy interesante: yo mismo. Al ser un présbita incipiente, hasta hace poco tiempo la monovisión había dado buenos resultados. Después empezaron los problemas: durante las conferencias, desde el fondo de una sala con escasa iluminación, no veía la pantalla suficientemente nítida. Además, después de períodos de lectura prolongados, resulta que estaba cerrando un ojo (naturalmente el ojo con el que veía mejor de lejos). En fin, una situación no muy agradable. Me puse a buscar alternativas y, haciéndolo, aprendí un par de cosas.

Enseñar a los estudiantes

 

Siempre enseñé a mis estudiantes que «los présbitas son pacientes muy especiales: 0,25 D más o menos puede hacer que nos amen o nos odien». De hecho, era precisamente lo que estaba experimentando como paciente en ese momento. Un +0,25D en ambos ojos había mejorado mi experiencia de lectura, pero había disminuido sensiblemente, a mi parecer, la visión de lejos.

 

Trabajar con los estudiantes es interesante bajo muchos puntos de vista. Hacen siempre las preguntas más pertinentes, sobre todo cuando se les enseña cómo adaptar lentes de contacto. Como lo confirma mi experiencia directa, muchas escuelas en todo el mundo enseñan a medir los valores queratométricos centrales y a «añadir algo» para aplanar la lente. Debería ser la lente de prueba ideal, o al menos, la primera lente que se debe probar. Hasta aquí todo bien. Los estudiantes inician la búsqueda. Sin embargo, se bloquean casi enseguida cuando comprueban desilusionados que un radio base de 8,15 mm no se encuentra en el material en el que habían pensado. Como bien sabemos, la mayor parte de las lentes de contacto de reemplazo frecuente están disponibles, en el mejor de los casos, en dos radios de curvatura. Asimismo, distintos estudios confirman que no hay correspondencia entre dos radios de curvatura de 8,60 producidos por dos fabricantes distintos.

Credibilidad

 

¿Y entonces? Por lo general decimos a los estudiantes que deben buscar la lente «más cercana» a la que habían elegido, traicionando en cierta manera su confianza en la estrategia que les acabamos de presentar. Les enseñamos –y les examinamos después– en qué se tienen que fijar (centrado, movimiento y estabilidad) cuando la lente está en el ojo y, si el resultado no es el esperado, les decimos que deben buscar otra lente. Sin embargo, como ya hemos visto, a menudo no hay alternativa porque, por ejemplo, ese tipo de lente está disponible solo en un radio plano y nosotros queríamos uno más curvo o incluso porque esa marca no dispone de otros parámetros. Después de esto, nuestro método de aplicación perdió toda validez y lo que es peor es que también nuestra credibilidad como educadores empieza a derrumbarse. Todo esto no tiene sentido para los estudiantes y, en efecto, no están equivocados: todo esto no tiene sentido. Si hubieran querido elegir el diámetro de la lente en base al diámetro corneal, se habrían topado con el mismo problema.

 

«Todo esto no tiene sentido para los estudiantes y, en efecto, no están equivocados: todo esto no tiene sentido.»

Sustitución de las lentes

 

Ni siquiera cambiando a los productos de otro fabricante, con otros parámetros, se puede resolver la situación desde el punto de vista de la adaptación, ya que el diseño de la nueva lente podría ser muy diferente. Muchas de las lentes blandas de reemplazo frecuente disponibles en el mercado tienen un diseño monocurvo o monocurvo con un borde más fino. Otras son bicurvas o asféricas. Todas estas lentes tienen características específicas que definen el comportamiento en el ojo.

 

Además, la forma del borde podría jugar un papel relevante en la adaptación y en la sensación de la lente en el ojo (comodidad). Hay también otras variables, entre las que destacan el material, el espesor, el diseño de la cara anterior, la rugosidad y el coeficiente de fricción, así como la rugosidad de la conjuntiva palpebral, que influyen en el movimiento de la lente en el ojo. En otras palabras, el movimiento de la lente no parece ser un buen indicador del grado de alineación de la lente con la superficie ocular.

Instrumentos

 

Los instrumentos para medir la forma del ojo y prever la mejor adaptación de una lente blanda, todavía no forman parte de nuestra práctica cotidiana. Sin embargo, recientemente se ha introducido en el mercado una nueva generación de topógrafos para la superficie ocular, idóneos para analizar la forma de la totalidad de la superficie ocular anterior, más allá de los márgenes corneales. Estos instrumentos, cuyo funcionamiento se basa en sistemas perfilométricos (que utilizan fluoresceína como «pantalla» para proyectar el patrón de alturas) o de Scheimpflug, pueden ayudar al profesional a determinar la forma de la esclera limbar y anterior.

 

Otras alternativas incluyen topógrafos corneales que utilizan los datos obtenidos en la periferia de la córnea, que en las técnicas modernas se describen como ángulos, para crear proyecciones más allá de la periferia. Algunos estudios realizados por la Universidad del Pacífico (Estados Unidos) han demostrado que los ángulos periféricos corneales son indicativos de la forma de la esclera anterior (ángulos). Todo esto podría ayudar al profesional de la visión a estimar la forma del ojo más allá de los márgenes corneales.

Los numerosos factores de las lentes multifocales

 

Pero volvamos al présbita. La adaptación de las lentes multifocales es uno de los retos más importantes para los profesionales de la visión. De hecho, estas adaptaciones se ven influenciadas por numerosos factores: las propiedades anatómicas, ópticas y físicas del material, así como la fisiología de la córnea. Son sumamente importantes también la motivación y las preferencias del paciente.

 

La compresión de la óptica de las lentes es un buen punto de partida y un aspecto importante, pero a menudo descuidado, para el éxito de la adaptación. Ante todo, las lentes blandas tienden a descentrarse normalmente a temporal debido a la forma de la esclera nasal, que ahora sabemos que es mucho más plana. Debemos considerar también el eje visual: lo que deseamos obtener como profesionales de la visión es una lente multifocal alineada con el eje visual del paciente, no con el centro geométrico de la córnea o el eje pupilar. Lamentablemente para nosotros y para nuestros pacientes, la mayoría de las personas posee un ángulo kappa positivo. Esto podría parecer bueno, pero la desventaja del ángulo kappa positivo es que el eje visual es nasal respecto al eje pupilar. Todo esto no hace más que acentuar el efecto de un desplazamiento óptico temporal relativo de la lente.

Flexión de la lente

 

Otro parámetro que puede interferir con la óptica de la lente es su flexión. Estudios realizados en los Países Bajos y en la Universidad del Pacífico demostraron que para obtener una adaptación ideal la lente blanda debe ser más curva que la superficie ocular. Si por el contrario se alinea perfectamente al perfil del ojo (por ejemplo, en el caso en que la profundidad sagital coincida con la altura sagital de la córnea), ésta se moverá excesivamente, influenciada también por la película lagrimal, la tensión de los párpados y la fuerza del parpadeo. Todo esto se traduce en una pésima adaptación de la lente que, por consiguiente, resultará sumamente incómoda. Lo que sabemos hoy es que, con el objetivo de obtener la mejor adaptación desde el punto de vista clínico, la profundidad sagital de una lente blanda debe ser superior a aproximadamente 200-300 µm respecto a la altura sagital del ojo.

 

Esto puede tener repercusiones en el rendimiento visual, ya que la flexión de la lente en el ojo, variará levemente la óptica respecto a la identificada en el diseño. En una lente esférica de -2,50 D no parece haber un gran efecto; sin embargo, no se puede decir lo mismo para las lentes multifocales, las lentes para control de miopía dual-focus o lentes de contacto que corrigen el frente de onda.

La adaptación ante todo

 

El hecho es que las lentes que había elegido al principio, basándome en la prescripción y en los valores queratométricos centrales, no eran aptas para mi ojo, y esto me impedía ver bien del todo. En ese momento habría podido cometer el error de empezar a variar los parámetros de las lentes: la esfera, el cilindro, el eje, la adición o bien el diseño centro-cerca o centro-lejos. Pero todo esto es inútil si la adaptación no es la mejor. Mis lentes se movían demasiado y estaban descentradas, provocándome no solo molestia sino también auténticos perjuicios visuales, como les había contado. Así pues, empecé a buscar una lente que me permitiera obtener la adaptación más apropiada. Después de dos lentes con profundidad sagital y diámetros diferentes, opté por una solución que podía ser adecuada desde el punto de vista del comportamiento en el ojo y de la comodidad. Una vez hecho esto, identificar la prescripción correcta fue casi un juego de niños.

Conclusiones

 

Estamos tan acostumbrados a modificar la potencia de las lentes cuando la calidad visual no es la mejor, que nos olvidamos de que también la adaptación juega un papel importante. Es cierto que en el pasado el rango de parámetros disponibles para las lentes blandas de reemplazo frecuente estaba más limitado. Hoy en cambio, estas lentes están disponibles también en reemplazo mensual y ya no tenemos estas limitaciones.

 

Ahora utilizo felizmente mis lentes de contacto blandas individualizadas. Se trata de lentes tóricas multifocales mensuales, con diseño centro lejos para el ojo derecho (el dominante) y centro cerca para el ojo no dominante, en un diámetro más grande que el estándar. Mi experiencia demuestra que no se trata de encontrar simplemente la lente personalizada correcta, sino más bien dar prioridad a la adaptación. ¡La adaptación ante todo! La prescripción correcta y la puesta a punto de potencia y diseño pasan a un segundo plano. Para los profesionales expertos se trata quizás, de un aspecto a tener en cuenta. Para los estudiantes y los futuros profesionales en cambio, la historia cambia. Como profesionales y como educadores, tenemos la obligación de idear un método mejor y más válido para adaptar y evaluar las lentes blandas, ya que el método actual presenta lagunas evidentes.

Agradecimientos

 

Un especial agradecimiento a Mariëlle van Goor por su aporte y valiosa ayuda en el proceso de adaptación.